Αρχική

3ο Διεθνές CAMP ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΠΟΔΟΣΦΑΙΡΙΣΤΩΝ


                     
 
ΑΙΤΗΣΗ
          
Προς
Την Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
Και την CK AGENCY
ΕΠΩΝΥΜΟ:_________________________
ΟΝΟΜΑ :__________________________
Κύριε Πρόεδρε,
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:___________________
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:__________________
ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: _____________________
ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ:___________________
ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: _________________
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: __________________
___________________________________
Α.Δ.Α.Τ./ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:
__________________________
ΑΣΤ. ΑΡΧΗ: ________________________
ΟΜΑΔΕΣ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΣΤΗΚΑ:
_________________________________
_________________________________
ΟΜΑΔΑ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ:
__________________________________
ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΑΓΩΝΙΖΟΜΑΙ:
_________________________________
ΣΤΟΙΧΕΙΑ  ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
ΣΤΑΘΕΡΟ:______________________
ΚΙΝΗΤΟ: _______________________
e-mail: _________________________
Τόπος και ημερομηνία:
 ____________________________ 2015
Σας παρακαλώ να δεχθείτε τη συμμετοχή μου στο
  Διεθνές Τουρνουά Επιλογής Ποδοσφαιριστών Greek Free Agent Soccer Camp 2015»),  που θα πραγματοποιηθεί στη Θεσσαλονίκη, στο χρονικό διάστημα από 16 έως 18 Ιουνίου 2015.
       
          Συνημμένα σας αποστέλλω με τηλεομοιοτυπία (2310229874) ή με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο (info@epsm.gr) το αποδεικτικό κατάθεσης του ποσού των  ________€ (____________________oλογράφως) στον αριθμό ΙΒΑΝ GR 4801722360005236021796699 της Τράπεζας Πειραιώς * καθώς και πρόσφατη ιατρική γνωμάτευση ή αντίγραφο κατάστασης υγείας του σωματείου στο οποίο ανήκω της αγων.περ. 2014 – 2015.
          Επίσης, δηλώνω ότι:
α.  τα στοιχεία που αναγράφονται στην παρούσα αίτηση είναι αληθή, σύμφωνα με όσα προβλέπονται στις διατάξεις του Ν. 1599/1986 (άρθρο 8, παράγρ. 4) και
β.  αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους και τους κανονισμούς της ως άνω διοργάνωσης, όπως αυτοί έχουν αναρτηθεί στον ιστότοπο της Ε.Π.Σ. ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ (www.epsm.gr).
Ο ΑΙΤΩΝ
---------------------------------
(ΥΠΟΓΡΑΦΗ)
* η κατάθεση των δικαιολογητικών πραγματοποιείται και στα γραφεία της Ε.Π.Σ.Μ. (Τσιμισκή 31), με αυτοπρόσωπη παρουσία του ενδιαφερόμενου
                             
REGISTRATION FORM
          
To
the Association Of Football Teams of Macedonia
and CK AGENCY
SURNAME:_________________________
NAME :__________________________
Dear Mr President,
FATHER NAME:___________________
MOTHER NAME:__________________
NATIONALITY: _____________________
DATE OF BIRTH:___________________
PLACE OF BIRTH: _________________
ADDRESS: __________________
___________________________________
PASSPORT NUMBER:
__________________________
PREVIOUS CLUBS:
_________________________________
_________________________________
CURRENT CLUB:
__________________________________
POSITION:
_________________________________
CONTACT DETAILS:
MOBILE:: _______________________
e-mail: _________________________
Place and date:
 __________________________2015
I ask you to accept my participation in the 3nd  International Free Agent Camp («Greek Free Agent Soccer Camp 2015»), that will take place in Thessaloniki between 16th until 18th of June 2015.
       
       I also send you via fax (to 0030-2310-229874) or via email (to [email protected]) the receipt for the bank deposit of______€ (____________________in written) to the bank account ΙΒΑΝ GR 4801722360005236021796699 of the Piraeus Bank * as well as a recent medical certification or copy of the medical paper from the club I am currently enrolled for the sporting period 2014 – 2015.
         I also state that:
a.  the data that I filled in the present registration form are true, based on what is described in the legislation of Ν. 1599/1986 (article 8, paragraph 4) και
b.   I accept the terms and regulations of this event, as these have been published in the website of the Association Of Football Teams of Macedonia (www.epsm.gr).
THE APPLICANT
---------------------------------
(SIGNATURE)
* the applicant may also submit the necessary documents in the offices of the EPSM (31 Str Τsimiski, Thessaloniki)

Τελευταία Αθλητικά Νέα